Programa de Verano Propuesto

Nombre del programa*

Nombre del Distrito del Porque o Asociacion*

Dirección del Porque o Asociacion*

Dirección Dirección Línea Dos Ciudad Estado ZIP Code

¿Está disponible el programa en sesiónes más cortas?*

Si
No

Número de sesiónes solicitadas

Duración de cada sesión

Costo por sesión

¿Está el programa patrocinado por la comunidad local o el distrito de parques?*

Si
No

Indique la razón por qué no seleccionó el programa de campamento local.*

¿Donará dinero su comunidad o el programa de distrito de parques para los gastos de este campamento?*

Si
No

Cantidad*

Costo Total del Programa*

Cantidad que usted puede pagar*

Cantidad de beca solicitada*

¿Ha solicitado usted alguna otra beca para campamentos este año?*

Si
No

Nombre de la Beca*

Dirección del Grupo de Becas*

Dirección Dirección Linea Dos Ciudad Estado ZIP Code

¿Qué hará su hijo o hija si no participa en este programa?*

Informacion Financiera

Ingresos Anuales en su hogar (Incluye todas las fuentes de ingresos, como por ejemplo salarios, ayuda pública, mantenimiento de niños, y otra asistencia del gobierno). La Fundación SEDOL puede solicitarle verificación de estos ingresos. Toda la información es confidencial.

Ingresos anuales*

$0 - $15,000
$15,001 - $25,000
$25,001 - $40,000
$40,001 - $50,000
$50,001 - $60,000
Over $60,000

Número de personas en la casa*

Número de adultos*

Número de niños (de 18 años o menos)*

Edades de los niños en la casa*

¿Recibe su hijo o hija Ayuda Médica (Medicaid) o SSI?*

Si
No

¿Su hijo califica para almuerzos gratis o reducidos en la escuela?*

Si
No

Por favor describa cualquier circumstancia extenuante o inusual (facturas médicas, cargas financieras excesivas, etc.)

Informacion Sobre el/la Estudiante

Nombre del/de la estudiante*

Nombre de pila Apellido

Fecha de nacimiento*

Teléfono

Disability*

Nombre del Padre/Madre/Guardián*

Nombre de pila Apellido

Dirección*

Dirección Dirección Linea Dos Ciudad Estado ZIP Code

Escuela actual

Distrito de residencia

Maestro/Maestra actual

Trabajador(a) social/Psicólogo(a) actual (si tiene)

Verificacion del Solicitante

Entiendo que esta solicitud es confidencial y va a ser evaluada para determinarse si soy elegible para recibir una beca. Entiendo que la beca va a ser determinada con base en necesidad y disposición de fondos del Programa de Becas de la Fundación SEDOL. He contestado todas las preguntas anteriores honestamente y completamente.

Nombre del solicitante*

Nombre de pila Apellido

Relación con el/la estudiante*

Email*

Fecha*

Documentos y archivos adicionales

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Cargue cualquier documento adicional, folletos y archivos que lo ayuden en su aplicación.

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